Вопрос #69771

17.07.2015года,00часов,22минуты. Председателю врачебной комиссии :заместителю главного врача по ЭВН ГБУЗ СО НЦГБ Скрипину Сергею Егоровичу от врача Ежовой Татьяны Владимировны.Здравствуйте,Уважаемый Скрипин Сергей Егорович,прошу определить 2 группу инвалидности бессрочно пациентке Кольцовой Марии Михайловне,08.06.1953 года рождения,ключ48544,прописанной и проживающей по адресу:Российская Федерация,Самарская область,ПФО,63 регион,городской округ Новокуйбышевск,улица Бочарикова,дом 4,квартира 86,телефон контакта пациентки 8-927-740-53-47. Паспортные данные:паспорт гражданина Российской Федерации 36 03 898498 Выдан ОВД города Новокуйбышевска Самарской области.Дата выдачи 26.02.2003 года,код подразделения 632-018 место жительства Самарская область,ПВС Новокуйбышевского ГОВД,зарегистрирована улица Бочарикова дом 4,квартира 86 23 декабря 1988 года,семейное положение:Новокуйбышевский г/о ЗАГС Куйбышевской области 27 августа 1971 года зарегистрирован брак Кольцов Александр Кузьмич 1949 года рождения –скоропостижно умер!Дочь не вписана в паспорт.Сведения о ранее выданном паспорте серия V-ЕР №704707 01.12.78года.Полис ОМС 6353640891000781 01 12 1716209 от 24.04.2015года филиал ЗАО «МАКС-М» в г.Самара улица Лесная д.5.Страховое свидетельство: N~012-604-594-10.Пенсионное удостоверение Пенсионного Фонда РФ дубликат по утере №520623.Пенсия со слов 8400 рублей. Первое обращение ко мне 21.06.2015года примерно в 16 часов,40 минут. Моим сфигмоманометром Little DoctorАД dex. 160 и 90 mmHg,ритм правильный,sin 168 и 94 mmHg.Утром принимала от давления примерно 09часов лекарства,не помнит какое. В 16 часов 52 минуты дала свой Эналаприл от 20 мг !/2 таблеточки,запила водой,проглотила. Сегодня,затем поправилась-недели 2 назад утром у соседки,примерно в 12часов,после еды-постпрандиальная глюкоза была 8,0mmol/l.Ещё принимает капсулы от инсульта(со слов по совету родной сестры купила),не помнит название.Раньше пила Анаприлин от давления.Дневничок не ведёт!Надо вести!Болят коленки при стоянии долгом.ps dex. 91 за 1 минуту,ритм правильный,sin.91 за 1 минуту,ритм правильный.От дальнейшего осмотра моего отказалась,сославшись на занятость,отложила на потом.Я дала ей свою распечатку по диете стол №9 (положительный терапевтический эффект клинически мною доказан,я отправляла на сайт ГБУЗ СО НЦГБ).Убедила её, через родную сестру, прийти ко мне на приём. 13.07.2015года договорилась о проведении осмотра на 15.07.2015года, на 12часов 30минут.Опаздывала.Я отзвонила ей сама,хотела отложить визит ещё на сутки,убедила,что необходимо прийти. 15.07.2015года в 11 часов 52 минуты изо рта пахнет чесноком,дыхание свежее у пациентки.Приехала ко мне на такси,поднялась на второй этаж с одышкой, разулась самостоятельно,на высокой скале ей удобнее ходить.Недопустимо,может упасть,следовательно нужна ортопедическая обувь.Дошла до дивана,села ЧДД 15 за 1 минуту.Артериальное давление( моим сфигмоманометром Little Doctor без номера,на корпусе наклеечка 32 )Перед измерением давления пациентка ощутила волнение в левой руке периодами возникающее,трясёт(тремор),возникает при подъёме тяжести левой рукой(чайник,кастрюля).Итак dex.178 и 96 mmHg,ритм правильныйСегодня от давления не принимала лекарств,пьёт только на ночь примерно в 20 часов Эналаприл штрих код 4607027760045 серия 040115 годен до 02 18 ООО «Озон»,Россия форма выпуска 20 мг в 1 таблеточке№20,давление не мониторирует,дневничок не ведёт.А утром вчера принимала Анаприлин,форма выпуска 10 мг в 1 таблеточке,№50(1 таблеточку в 08 или 07 часов)принимает каждое утро,штрих код 4604060991450,серия 50315,годен до 04 19 ОАО «Тахимфармпрепараты».В 12часов 04 минуты я дала Эналаприла ½ таблеточки от 20 мг,рассасывает(ощущает кислый вкус) рассосала.Далее.Ранее пропила Кардионат® 250 мг в 1 капсуле,№40(начала принимать 20 дней назад=25.06.2015года),принимала по 2 капсулы до обеда в 12 или 13 часов,коробочку выкинула. Планирует приё новой коробочки серия 0010215,произведено 02.2015,годен до 02 2018 штрих код 46071435605989данный препарат ей порекомендовала родная сестра не имеющая медицинского образования. Данное лекарственное средство противопоказано,произведено ООО «Хемофарм»,Россия. Раньше пила Лористу(до приёма Лористы отёков не было),кто назначил,рекомендовал?Далее перешла на Амлодипин,от которого стали отекать ноги и лодыжки,особенно правая,глюкозу никто не мониторировал.Диету и режим питания не соблюдала,дневничок не вела,коробочки от лекарств выбрасывала и аннотации-нельзя этого делать! АДdex.моим в 12 часов 19 минут 160 и 88 mmHg,ритм правильный, её полуавтоматом UA 702 AND в равных условиях 161 и 92 mmHg,ps 85. Моим сфигмоманометром в 12часов 25 минут sin 168 и 98 mmHg,ритм правильный,sin. 169 и 100 mmHg,ритм правильный,её в 12часов 31 мин.sin.171 и 92 mmHg,ps 86(серия прибора SW 3030422086),sin.164 и 95mmHg,ps84 (точнее).Неправильно измеряет в дальнейшем в равных условиях-недопустимо! Сама она плохо накладывает манжету,не спускает воздух перед включением,накачивает быстро-недопустимо!,подкачивает после звуковой индикации ещё-недопустимоВо время нагнетания воздуха в манжету-синхронно осуществляются сгибательные движения в противоположной кисти. Кушала примерно в 08 часов-серый хлеб с чесноком и мясным паштетом,не смотрит на состав,где могут быть недопустимые ингридиенты,сакцентировала на этом внимание.Постпрандиальная глюкоза через 4 часа 45 минут 5,9 mmol/l моим глюкометром One Touch Ultra Easy SN FT0047ER.Дала свой Глюренорм ½ таблеточки от 30 мг рассасывать в 12 часов 49 минут номер серии 444192 годен до 03 2019,выпуск 03 2014 года, штрих код 9006968000091Берингер Ингельхайм Эллис А.Е.,Греция.Ощущает сладость половиночки таблеточки.Взяла мазок капиллярной крови(микроскопически эритроциты разного размера в сагиттальной,коронеальной и косых проекциях,встречается агрегация в виде монетных столбиков и адгезия ,лейкоцитов нет,тромбоцитики разрозненно).В 12часов 49 минут определяю время свёртываемости капиллярной крови,первая капля растекается,вторая капелька на пальчике-гемоглобин примерно 120-130 г/л по цвету,на 3 минутке нить фибрина,на 5 минутке свернулась полностью,сгусточек на пальчике и иголочке,следовательно разжижать кровь не надо. Посикала в 13часов10 минут в чистый ковшик и перелила в чистую проградуированную корректором баночку из белого стекла с крышечкой,накапала на пол,подтёрла самостоятельно,помыла ручки после подсказки.стопочками ощутила влажную половую тряпочку на входе в кухню.Моча макроскопически:объёмом 250,точнее-240мл на подоконнике-подоконник устанавливался по уровню.Моча соломенно-жёлтого цвета не концентрированная,по запаху- ближе к щелочной,мелкие пузырики воздуха в толще и незначительная взвесь белка,оставлена на час и более,посмотрю,как освобожусь.Ранее отмечала,что когда после мочеиспускания вытирала писю тряпочкой,тряпочка высыхала и становилась плотной,как накрохмаленная(вероятно была глюкозурия!)А выделений со слов не было.В 13 часов 24 минуты,моим сфигмоманометром,dex.160 et 92 mmHg,ритм правильный,sin. 160 и 96 mmHg,но на правой руке пульс жёстче.Пульс справа81 за 1 минуточку,ритм правильный,слева 73 за 1 минуточку-точнее,справа 81 за 1 минуточку-жёстче,слева на лучевой артерии 78 за 1 минуточку(из них одна блокада),мягче пульс,следовательно дефицит пульса на левой руке.Снимает бюстгалтер с трудом,испытывает неловкость в левой руке из-за пареза.Левая рука отстаёт при вскидывании одномоментном рук вверх.Ощущает слабость в обеих ногах,как ватные,болят колени при вставании и присаживании-удерживается на ногах,не ухается на диван.Колени крепитируют при пассивных движениях-ригидности нет.При активных и пассивных движениях отмечает боль в левом плече иррадиирующую в левую лопатку,отмечает эпизоды крепитации при движении в левом плечевом суставе. Скорее всего это обусловлено гипергликемией. Считает себя больной с 2008 года,когда появилась штампующая походка левой стопы,нога отекала,была холоднее,связывает своё состояние со стрессом-похороны мужа.Муж скоропостижно умер после осложнения оперативного вмешательства на желудке по поводу стрессовой язвы желудка обусловленной ампутацией левой ноги до колена,затем правой ножки до колена,по поводу облитерирующего эндартериита с трофическими язвами сначала на левой пятке,затем в нижней трети правой голени.Вероятно была несостоятельность швов с развитием перитонита. Продолжаю осмотр.Дыхание-гнилостный запах изо рта-зубной.Язык по средней линии,на корне кандидоз,отмечаются фасцикулярные подёргивания. После выемки зубных протезов,осмотрела,почистила,сфотографировала,заставила ополоснуть рот проточной водой прохладной,на холодное реакции зубов нет.Свои зубки только-первый правый верхний с рецессией десны,шейка огалена,чёрного цвета,болевой реакции при постукивании металлическим шпателем нет;левый нижний восьмой-болит при поколачивании металлическим шпателем,требуется консультация стоматологом(возможно гиперчувствительность обусловлена поражением левой нижней ветви тройничного нерва,но надо выполнить рентгенограмму в прямой задней проекции для исключения острого процесса).губы чувствуют одинаково.На красной кайме нижней губы справа наиболее вероятно гемангиома,требуется наблюдение у онколога. Малый язычок отклонён вправо,но возмжна и физиологическая асимметрия.Нёбная занавеска подвижна при фонации «А» и «И».Миндалинка левая чуть больше правой,слюна вязковатая,зев спокоен.Рвотный рефлекс хороший не повышен и не снижен.Голос не сиплый,пение свободное,мелодию воспроизводит правильно.При надувании щёк,левая больше.Свист получается с трудом из-за отсутствия зубов,кроме двух.Зоргиевы зоны: справа36,8 с половинкой градуса Цельсия,слева 36,6 с половинкой0С. В паховых: справа 37,50С,слева37,00С.Живот отвислый,под животом и в левой паховой складке кандидоз(Соблюдай диету,веди дневничок!)В левой паховой складке-кандидоз,сфотографировала с термометром,присыпала везде детской присыпкой моей(дома она купалась,на моё предложение искупать-отказалась).Малые половые губы прикрыты большими,подтекания мочи нет,при кашле,чихании и натуживании –инконтиненции нет.Уретра расположена правильно,влагалище ёмкое,шейка моим указательным пальцем не достижима,пальпация без образований,выпадения органов малого таза нет,сила мышц влагалища 4 балла,отделяемое плотновато-слизистое,скудноватое,кисловатого запаха(надо подмываться),дала рекомендации по личной гигиене.Половой жизнью живёт,оргазм испытывает,даны рекомендации.Мазочек-отпечаток взяла-микроскопически клеточки эпителия с ядром и без,целые и разрушенные,без патологии.В прямой кишке при влагалищном исследовании,кал не пальпируется,мочевой пузырь не наполнен,пальпация яичников и маточки безболезненная(А что по данным УЗИ?). На коже преанальной области,на 6,7,12 часах кожные складки. На задней поверхности левого бедра папиломка. Слизистая прямой кишки без образований,сфинктер прямой кишки 3 балла,чувствует мой пальчик-как какашка. Экскременты на пальчике-крупиночки и мазевые,оранжевато-коричневатого цвета,запах кала,крови нет. Руки хорошо отмывать ФЭРИ.Сейчас стул нормализовался,а ранее отмечала задержки стула по 2-3 дня. В горизонтальном позиционировании висит левая стопа, а при присаживании,спустив ножки стопа поднимается.Правой рукой подтаскивает левую кисть на бедро.Аускультация сердца: первая позиция-акцент 2 тона,1=2,чсс 85 за минуточку,ритм правильный,шумов нет; вторая позиция 2 тон больше первого;3 позиция 1 тон=2 тону;4 позиция не слышу-грудь большая;5 позиция 1=2 тону(акцент),шумов нет. Тоны сердца глуховаты из-за ожирения.Шея в нижних отделах утолщена,пальпаторно мягковатая,гомогенная,глотание не нарушено,пальпация перстне-щитовидной мембраны не вызывает кашля. Молочные железыправильной формы,левая несколько больше,кожа не утолщена,не изменена,сосочки правильной формы,не втянуты,сицернирорвания нет,ареолы практически не выражены-очень бледные.На коже верхневнутреннего квадранта левой молочной железы-пиодермия.Зоргиевы зоны без увеличенных лимфоузлов.Пальпаторно-тотальная жировая трансформация. В 15 часов,18 минут посикала в унитаз свободно,струя журчала не прерываясь. Трусики немного испачканы какашками-плохо дастаёт попу рукой из-за ожирения.Аускультация лёгких.В трахее и главных бронхах сухо.Посегментарно,в лёгких везикулярное дыхание,хрипов нет.На вдохе слышно подсвистывание в гортани-тучность.Гемитораксы движутся симметрично.Отмечается правосколиоз в коронеальной проекции в нижнегрудном отделе позвоночника ближе ко 2 степени по Чаклину.Дистальный отдел левой стопы пастозен.Лодыжки контурируются.Вальгусная деформация 1 пальчика правой стопы 2 стадии.Семейно-наследственный гиперкератоз стоп.Бывает растрескивание на коже в проекции локтевого отростка правого локтя. При осмотре живота:белый келлоидный рубец старый в правой подвздошной области,первичным натяжением-аппендэктомия,протяжённостью 13 см; отмечается келоидный нежный,едва заметный рубец по Linii albe,соответствующий нижнесрединной лапаротомии по поводу внематочной беременности,протяжённостью 13 см. Печень не выступает из под края 9 ребра.Симптом Мерфи –болезненности нет. Отмечается лёгкий тремор мышц левого плеча,при поднятии руки вверх проходит сразу.Ортнера,билатерально- безболезненно.Селезёнка в правой задней косой латеропозиции-безболезненна,не увеличена.Лассега отрицателен,слева объём движения в тазобедренном суставе больше.Перистальтика активная,шума плеска ,асцита нет,вдавлений на коже от фонендоскопа нет.Чувствительность кожи живота билатерально не снижена.Поверхностная и глубокая пальпация живота отрицательны(болезненности,объёмных образований и увеличения лимфаузлов нет.Щёткина-Блюмберга-отрицательно,безболезненно,не усиливается. Рост 1м 67см.Вес с протезами,крестиком на гайтанчике,в трусиках и юбке-снимать отказалась)107,7 кг,ИМТ= 38,4кг/м2,соответствует второй стадии ожирения,преимущественно абдоминальное со стриями белыми на молочных железах и животе. Давление моим сфигмоманометром справа 179 и 88 mmHg, слева 160 и 98 mmHg.(физическое напряжение:измерение роста,взвешивание).В 16 часов 10 минутдала её Эналаприл 20 мг(1 таблеточка),купила ей родная сестра,рассасывает. Далее ЧМН: 1-обонятельный запахи с закрытыми глазами - ванильный сахар- пахнет духами,вкусно,не определила - туалетная вода «Персидская сирень»=не отгадала,при наводящем вопросе ответила правильно. -прополис=дымом пахнет,не отгадала,не чувствует. -жидкость для снятия лака на основе ацетона-не отгадала,с подсказкой вспомнила. А ногти на руках с облупившимся коричневым перламутровым лаком. 2-зрительный. Предмет-карандаш узнаёт,цвета и оттенки различает,лишь затруднение испытывала при отгадывании фиалетового цвета(гайтанчик на шее фиалетового цвета).Поля зрения-сужено справа в верхненаружном квадранте. 3-глазодвигательный.Глазки раскосые,как у зайчика,стробизма нет.Конъюнктива бледно-розовая,роговички прозрачны,клеры молочно-голубоватого цвета,у внутренних углов глаз усилена сосудистая сеть,полнокровная.Радужки светло-серые,с тёмно-серым,почти чёрным лимбом.Зрачки обычного диаметра без миоза и мидриаза. На свет фонарика(по отдельности,при прикрывании ладонью противоположного глаза) радужка диафрагмируется=миоз,безболезненно билатерально.Склера и уздечка языка не иктеричны.Птоза век нет. 5-тройничный нерв. -глазничная ветвь-птоза и слезотечения нет,лоб морщит,при схлопывании глаз появляется тремор,но быстро проходит,схлопывание глаз синхронное. -верхнечелюстная ветвь-левый угол рта немного опущен,протезы во рту,сглажена левая носогубная складка. -нижнечелюстная(мандибулярная) ветвь-левая щека при надувании щёк парусит больше.Передние2/3 языка чувствуют кислое,солёное,горькое,сладкое со слов,подчелюстные слюнные железы не увеличены,нижней губы чувствительность сохранена при постукивании в месте выхода nn.mandibularis-смыкание протезов,околоушные железы не увеличены,при жевании тризма нет,ВНЧС безболезненные. 6-отводящий-диплопии и стробизма нет. 7-лицевойвкусовые луковицы языка чувствительны к сладкому,горькому,солёному,кислому,мимические мышцы симметрично сокращаются. 8-статико-слуховой(преддверно-улитковый) головокружения нет и не было со слов,нистагма не горизонтального не вертикального нет,конвергенция содружественная,в позе Ромберга-туловище незначительно отклоняется дорсально,причём левая рука слабее-опускается,отмечается тремор левой кисти,левое надплечье ниже правого,ход наручных часов моих-тишайший ход,обеими ушками слышит одинаково,потрескивание кондиционера слышит,скрип моих полов слышит. 9-языкоглоточный-задняя треть языка со слов чувствительна,глотание не нарушено,не попёрхивается(пила бутилированную водичку),смотри описание выше. 10-блуждающий нерв-органы дыхания без патологии,глоточный рефлекс не изменён,отмечается тенденция к тахикардии,нарушена регуляция давления(гипертоническая болезнь 3 стадия).Усилена перистальтика кишечника. 11-добавочный-звукопроведение не нарушено,поёт,тембр со слов не изменился,мычание свободное. 12-подъязычный-речь членораздельная. Макроскопически-экспозиция мочи до 16часов 28 минут-малая протеинурия,облачко нежное белка без крупинок у дна,не совсем ещё осело. Сделала позднее мазочек,но микроскопировать не удалось,сломался мой микроскоп! Катастрофа,денег нет его ремонтировать!Стёклышки заканчиваются!Обхват правого плеча 36,9см,левого плеча 37,5 см(обусловлено парезом),обхват голени на высоте икроножной мышцы справа и слева по 41 см.Надколенники не баллотируют,левая верхнемедиальная часть бурсы отёчна. Сила мышц кистей справа 5 баллов,слева 4 балла.При синхронном поднимании плечей в коронеальной проекции левое плечо отстаёт.Верхний,средний и нижний с левого предплечья повышены(средний гипертонус).Ахилловы рефлексы(на мягоньком диванчике) снижены,подошвенные рефлексы-преобладание симпатической иннервации,стопы сухие с эксфолиацией,лопина правой пяточки.Пальценосовая проба попадание. Попросила нарисовать:радость,печаль,праздник и работу (оригинал мой у неё на руках,под копирку у меня).радость ассоциирует с поцелуем,рисует губы,печаль ассоциирует-глазки плачут,рисует глазик и дождинки-слёзки,праздник ассоциирует с цветами-рисует бутончики-точки,говорит не умеет рисовать,работу ассоциирует со шваброй и тряпкой,нарисовала швабру и тряпку.Рисунки схематичны,нет объёма.Сфотографировала.Почерк ровный относительно. Сестра подарила ей расцарапанные очки(недопустимо,может упасть)примерно +2,0 Диоптрии,я ей подарила новые +2,5 Диоптрии с футляром, видит вдаль в них хорошо.Вблизи лучше видит +4,0Диоптрии,но думаю ей сильноваты,надо подбирать в оптике.Но расстояние между зрачками 56 мм.У меня нет точечного источника света,чтобы определить расстояние между центрами очковых линз,и в нашей оптике тоже нет,говорила и толку нет!!! АД моим сфигмоманометром в 17часов 55минут справа 160 и 90mmHg,слева 158 и 94mmHg,ритм правильный.Отказывается от приёма ещё ½ таблеточки Эналаприла от 20 мг! Нет у неё глюкометра! Нет правильного тонометра! Нет денег! Звонила дочери по номеру8-927-7574555-трубку никто не взял и не перезвонили,звать Олей. Родная сестра пациентки сказала,что она отдыхает на турбазе. В 19 часов 44 минуты артериальное давление моим сфигмоманометром 174 и 98mmHg.В 19 часов 53 минуты Её Эналаприл 20 мг 1 таблеточку рассосала.Отпущена с рекомендациями по 1 таблеточке её Эналаприла каждые 4 часа в 00 часов,04 часа,08 часов,12 часов,16 часов,20 часов,т.к. лекарство(этого производителя,этой серии,этого штрихкода) действует коротко,на коробочке я ей написала и перед каждым приёмом измерять сначала давление и всё записывать в дневничок а не на листочках! Внимание всем!Лекарственные средства в аптечной сети не титрованные,надо вести разъяснительную работу с пациентами,учесть все аспекты данной проблемы!ВЫВОД: НЕЛЬЗЯ ОТПРАВИТЬ БОЛЬШУЮ ИНФОРМАЦИЮ НА САЙТ,САЙТ РАБОТАЕТ НЕКОРРЕКТНО!!!